新农合智能系统启用 违规开药将被电子眼记录

“新系统最大的特点，是通过信息化的手段对所有参合人员信息全程把关监控，即对补偿信息实现全数据审核，最大限度地保障了新农合基金的安全。”

贾晓云省新农合管理中心主任

本报讯（记者王平）7月20日，记者从省卫计委获悉，我省近日在首批试点县（市、区）正式启用新农合智能审核系统。这就意味着，今后凡是在省内新农合定点医院出现违规开药、过度检查等行为，将被智能审核系统弹出“警告”，经审核程序后确认违规的，试点地区新农合经办机构将拒付相关补偿费用，医疗机构和医务人员或将受到相应处罚。

纳入首批智能审核系统试点的包括河南省人民医院、郑州大学第二附属医院等6家省级医疗单位，以及巩义市、中牟县、郏县等10个试点地区。

参合人员补偿信息全数据审核

新农合智能审核系统由管理端审核系统和医院端控制系统共同组成。

根据要求，在管理端审核系统里，省新农合信息平台将建立“省级库”，各级新农合定点医疗机构的信息将全部实时上传于此，中国人寿、平安养老智能审核引擎将分别与“省级库”对接，对其承建地区参合患者的医疗费用信息进行自动审核，审核结果将通过省级平台回传到相应新农合管理经办机构和大病保险承办机构。

每次审核需要多长时间？我省出台“5+5+10”确保审核时效，即5个工作日内由大病保险承办机构对系统筛选出的费用信息完成人工初审、5个工作日内由统筹地区新农合经办机构完成人工复审、10个工作日内由定点医疗机构反馈审核意见。

新系统审核遵循什么样的规则？据省卫计委基层卫生处负责人介绍，根据新农合药物及诊疗目录等规范，此次智能审核系统在首批16条审核规则基础之上，又新增第二批15条药品和诊疗类审核规则，全面提高了我省新农合监管水平。

“电子眼”11月份覆盖全省定点医疗机构

本次智能审核系统的一大亮点，就是在开发建设管理端智能审核系统的同时，同步建立医院端控制系统。

“在以往新农合信息监管上，往往是一种‘事后监管’，新的智能审核系统相当于将管理关口前移，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核，倒逼医疗机构规范诊疗行为，强化内部管理。”贾晓云说，“实际上，就等于对定点医疗机构装上了‘电子眼’，实时监督医生的诊疗行为。”

据悉，我省新农合智能审核系统试点范围今年将进一步扩大，“电子眼”监控将于11月份覆盖全省新农合定点医疗机构。其中，在医院端控制系统方面，今年8月10日前，各省级定点医疗机构及试点地区的所有跨区域即时结报医疗机构要完成系统升级改造，9月1日正式启动运行；其他跨区域即时结报医疗机构将于11月1日正式启动运行新系统。

同时，为规范数据传输，我省要求，省、市级跨区域即时结报医疗机构要及时、完整地上传新农合住院患者的费用信息、医生信息、住院病案首页等就诊信息，在对涉嫌违规信息进行申诉举证时，应通过省新农合信息系统上传患者的电子病历及检验报告单等必要的举证材料。就诊信息或举证材料上传不完整的，新农合经办机构对其举证可不予认可。

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