郑州大病保险起付线降至1.5万元 最高可补80%

河南商报记者 宗雷

昨日，郑州市政府办公厅下发关于调整郑州市农村居民大病保险政策的通知，郑州市农村居民大病保险起付线降为1.5万元，超过起付线部分分段补偿。

哪些费用不纳入保障范围？该政策自2015年1月1日起实施，那过去的3个多月可否追溯补偿？一起来看看。

亮点1

个人自付超过1.5万元

即可享受大病保险政策

通知提到，2015年农村居民大病保险实行市级统筹，人均筹资标准为30元，由市、县(市、区)财政、新农合基金按1∶1∶1的比例各承担10元，参保农民不再另外缴费。

此外，设定起付线为1.5万元，以后随统计数据及实际情况调整，原则上每年确定一次。起付线每参保年度内只扣减一次。

也就是说，参保患者在定点医院住院，单次费用或多次累计费用符合大病保险起付线规定的，可申请办理大病保险补偿。而在去年，起付线为2万元。

郑州市卫计委相关负责人介绍，起付线的降低能更好地保障参保患者的看病问题，对参保患者来说是个好消息。

亮点2

分段补偿，不再“一刀切”

根据通知，保险年度内参保农村居民住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及其他第三方支付金额后，个人自付超过1.5万元的部分，按医疗费用高低分段补偿。

1.5万元至5万元的部分补偿比例为60%，5万元至7万元的部分补偿比例为65%，7万元至10万元的部分补偿比例为75%，10万元以上的部分补偿比例为80%。按参保年度计算，年封顶线为30万元。

不过，非经正常转诊至统筹地区外就医，发生的超过大病保险赔付额度的合规住院费用，降低20%比例给予补偿。

算一笔账，假如一个参保患者住院，单次住院总花费40万元，经审核，在新农合报销范围内的有30万元。假如经新农合报销15万元后，大病保险政策对该患者个人合规自付医疗费用15万元进行补偿。

报销数额：（50000-15000）×60%+（70000-50000）×65%+（100000-70000）×75%＋（150000-100000）×80%=96500元

而在去年，个人自付超过2万元的部分，均按照50%的比例补偿。

答疑解惑

五类费用不纳入保障范围

1.超出《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》范围的药物费用；

2.超出《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》规定的项目费用和符合规定但超出限价部分费用；

3.在市级及以上医疗机构发生的新农合定额补偿病种自付医疗费用；

4.按病种付费及重大疾病病种超出限额(定额)标准应由医疗机构承担的费用；

5.意外伤害患者医疗费用。

过去的3个多月可追溯补偿

该政策自2015年1月1日起实施，那过去的3个多月可否追溯补偿？

通知规定，自2015年1月1日起，参保患者在各级定点医疗机构住院期间发生的合规自付医疗费用，计入本年度农村居民大病保险补偿范围。

参保患者住院就医，合规自付医疗费用累计超过农村居民大病保险补偿起付线，而当年未能及时进行补偿费用结算的，可在住院次年的6月底前，到参保地或市内居住地商业保险机构服务网点办理补偿手续。

(河南商报)

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